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                    某醫院騙保被罰 醫?;鸬胤奖O管難題怎么破

                    2022-05-18 11:22 來源:法治日報  點擊:

                    表面看來,似乎一切如常。5月12日清晨,華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(以下簡稱武漢同濟醫院)骨科診室外,滿是等待叫號的就診者,他們多患有頸椎或腰椎方面疾病,有的來自湖北漢川,有的來自湖北洪湖,更多的是湖北武漢本地人。

                    與以往不同的是,醫生只“看病”,不開單子也不出藥?!斗ㄖ稳請蟆酚浾咴诂F場看到,有的患者確需用藥,醫生在紙上寫上藥名,請患者自行購買。

                    不久前,即4月20日,國家醫療保障局通報稱,對武漢同濟醫院進行飛行檢查發現,該院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題,騙取醫?;鹬Ц?334.36萬余元。武漢市醫保局依法責令該院整改,罰款合計5924.56萬余元,并責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

                    這則700余字的通報引發社會各界廣泛關注。

                    作為國內享有盛譽的三甲醫院,武漢同濟醫院騙保被查意味著什么?在對騙保行為持續保持高壓態勢的當下,為何還會出現如此巨額騙保?如何加強醫?;鸨O管?帶著這些問題,記者進行了調查采訪。

                    欺詐騙保被嚴懲

                    長期以來,民營、基層醫療衛生機構和藥店被認為是欺詐騙保發生的重災區。

                    “此次武漢同濟醫院被查處,說明大型三甲醫院并不像之前一些人所認為的那樣,不存在欺詐騙?,F象。”中南財經政法大學法律事務部部長張忠民說,發生欺詐騙?,F象,不管是民營醫院、基層醫療衛生機構、藥店,還是大型三甲醫院,都將受到法律的嚴懲。

                    據國家醫保局通報,已向公安、市場監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關部門移送該案問題線索。目前,醫?;饟p失已全部退回,罰款已全部執行完畢。

                    值得注意的是,除了骨科存在問題外,此次飛行檢查還發現武漢同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫?;?107.41萬元。

                    對此,有業內人士分析認為,醫改已進行多年,知名公立醫院卻仍依賴科室灰色創收來增加營利,這說明醫院內部各方主體對欺詐騙保行為沒有重視起來。

                    “這件事從短期看導致武漢同濟醫院遭受重大損失,但長期看有助于其健康發展。如果不是這次監管和處罰,欺詐騙保行為的蔓延可能導致更嚴重的后果。”張忠民認為,此次武漢同濟醫院被重罰是對公立醫院“啟動法治監管的良好開端”。

                    4月19日,同濟醫院在其官網回應稱,“完全接受,全面徹底整改,舉一反三,堅決杜絕類似事件再發”。

                    此前,有媒體報道稱,武漢同濟醫院骨科負責人已經被有關部門帶走。

                    5月12日,記者登錄武漢同濟醫院預約掛號系統查詢發現,該院骨科主任5月17日上午坐診,號已被約滿。

                    地方監管有難度

                    據統計,自2018年成立至2021年,國家醫保局已累計追回醫?;?83億元。

                    “國家醫保局成立以來,在打擊欺詐騙保方面取得了明顯成效。但從全國來看,要形成‘不敢騙、不能騙、不想騙’的氛圍還任重道遠。”長期研究醫?;鸨O管的中南財經政法大學公共管理學院副教授于長永說。

                    從國家醫保局通報來看,此次查處武漢同濟醫院騙取醫?;鹗歉鶕e報線索對該院進行飛行檢查發現的。所謂飛行檢查,是事先不通知被檢查對象的突擊檢查。據統計,2021年國家醫保局組織開展飛行檢查30組次,查出涉嫌違法違規資金5.58億元。

                    在國家醫保局發布對武漢同濟醫院飛行檢查通報前兩天,武漢市醫保局于4月18日發布武漢同濟醫院違規使用醫?;鹎闆r通報。

                    對比兩則通報,記者發現,武漢市醫保局的通報未涉及一些關鍵信息:未提及國家醫保局飛行檢查;在同濟醫院騙保問題上,僅指出“存在以不實耗材品規信息結算”,也未提及該院“2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫?;?107.41萬元”;在后續處理上,只說“依法依規向有關部門移送該案案件線索”。

                    有專家指出,長期以來,在地方醫保部門日常巡檢中,監管人員往往會遭遇行政級別更高的院方領導,如武漢同濟醫院作為國家衛健委委屬委管醫院,受多重領導,對其進行監管的難度可想而知,也反映出醫保地方監管之困。

                    同時,醫療服務行為的特殊性也增加了醫保地方監管難度。于長永介紹,醫療服務領域存在復雜的委托代理關系,其中醫生既是患者的代理人,又是醫保的代理人,加上醫療服務行為具有高度的專業性、高度的信息不對稱性和高度的治療結果不確定性,決定了醫療服務領域是一個道德風險高發的領域,監管難度較大。

                    地方監管也容易受利益掣肘。“醫療資源分布不平衡,優質醫療資源集中于大三甲醫院,地方監管部門往往在主觀上也不愿意與醫療機構對立。”于長永坦言。

                    據公開報道,武漢同濟醫院串換耗材時,植入體內的鋼板是200元,醫院卻寫成600元。

                    記者梳理發現,目前關于醫?;鸨O管的針對性法律法規,主要有社會保險法、醫療保障基金使用監督管理條例以及刑法中的欺詐條款等。

                    “由于醫療服務行為具有很強的專業性,缺乏標準化的治療路徑和治療方式,醫生有很大的自由裁量權,這給違法違規行為的準確界定帶來困難。”于長永說。

                    經過國家醫保局幾年探索,飛行檢查已經逐步規范化、制度化,并形成了一套較為成熟的工作機制。但地方醫保部門監管力量薄弱、監管能力不足等問題仍較為突出,同時醫保部門并不是醫療機構的直接上級,監管權限有限。

                    “醫?;鹕婕皬V大群眾切身利益,地方監管部門不能畏首畏尾、不敢動真碰硬。”于長永說。

                    深化改革破難題

                    醫療領域欺詐騙保是一個世界性難題。統計數據表明,全球因欺詐騙保造成的醫?;饟p失占醫?;鹬С龅?.6%左右。

                    “如果按照這一標準,2021年中國因欺詐騙保造成的醫?;饟p失超過1100億元,而2021年只追回醫保資金234.18億元。”于長永說。

                    進一步加強醫?;鸨O管勢在必行。

                    于長永認為,需要堅持分類監管、突出重點的總體思路,“高效的醫?;鸨O管,是客觀監管能力和主觀監管意愿的統一”。

                    從提高監管能力角度,于長永建議,加快醫?;鸨O管立法,國家層面需要盡快出臺醫療保障法等法律法規體系,完善執法標準、規范執法程序和明確自由裁量基準,為醫?;鸨O管提供有力的法律武器。

                    此外,要加強醫?;鸨O管隊伍建設、加強醫保法律法規政策的培訓,以提高醫?;鸨O管隊伍專業性為抓手,提升醫?;鸨O管能力;加大醫?;鹌墼p騙保案例的公示和宣傳力度,形成強大的輿論攻勢。

                    從增強監管意愿角度而言,則要把醫?;鸨O管納入地方政府政績考核,讓醫?;鸨O管成為醫保行政部門的內在動力和主動行為。

                    “值得提醒的是,治理欺詐騙保行為最為根本和有效的手段,還是要通過醫保支付方式改革、醫療服務價格改革等機制設計,合理補償醫生的勞務價值,增強醫生的自律意識,讓醫生靠醫術光明正大地掙錢,而不是靠欺詐騙保非法獲利。”于長永說。

                    臨近中午,武漢同濟醫院骨科診室外仍有患者等候。

                    “我在其他醫院已經看過了,但還是想到同濟看看,心里才踏實。”一位外地患者告訴記者。

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                    責任編輯:露兒

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